摘要

• 外科治疗目标转变：从解除症状转向维持术后长期缓解、恢复功能与提升生活质量综合管理
• 指南更新：结合国内外成果更新2020年专家共识中CD及肛周CD部分，为外科决策提供参考依据
• CD情况：慢性、复发性、进展性肠道炎症病，常伴并发症，超70%患者需外科干预
• 指南目的：规范CD外科诊疗，提高决策科学性与规范化水平

二、肠道CD

手术指征

• 推荐意见1：药物治疗无效的CD相关肠道并发症，建议手术治疗（证据等级：Ⅲ，推荐强度：强推荐）
  • 推荐理由：常见并发症有肠梗阻、肠瘘，药物无效会致病情恶化、生活质量下降、易复发、可癌变；早期用生物制剂可延缓手术，但纤维性狭窄时药物效果有限；无症状小瘘口可用药争取闭合，有症状或不能闭合则尽早手术，合并肠狭窄是手术独立危险因素
• 推荐意见2：药物治疗效果不佳的孤立、短段的末端回肠和(或)回盲部病灶，推荐行病变肠段切除（证据等级：Ⅱ~Ⅲ，推荐强度：弱推荐）
  • 推荐理由：切除病变肠段可缓解症状，无复发危险因素者可通过复查决定治疗方案，无需常规用药维持，安全性和成本效益高；多项研究显示手术组治疗获益更持久、成本更低
• 推荐意见3：药物和营养治疗不能控制疾病活动或生长发育受到影响的儿童和青少年CD患者，推荐手术切除病变肠管（证据等级：Ⅲ，推荐强度：强推荐）
  • 推荐理由：手术有助于控制病情、改善营养吸收、保障生长发育；多项研究显示手术可使患儿体重指数上升、实现药物治疗降级、提高缓解率、促进生长发育；营养状况影响住院时长
• 推荐意见4：确诊CD相关肠道癌变的患者，推荐遵循肿瘤学外科原则实施手术；临床高度怀疑肠道癌变但难以获得病理学证据的病灶，推荐手术切除病变肠段以避免漏诊风险（证据等级：Ⅱ~Ⅳ，推荐强度：强推荐）
  • 推荐理由：CD患者癌变风险显著升高，根治性手术可改善预后，切除可疑病灶可降低漏诊风险；外科治疗需遵循肿瘤学原则，制定个体化方案

CD合并肿瘤及急腹症处理

• 不同肠切除方式异时性肿瘤发生率
  • 节段性结肠切除组：每百人年发生率11.5
  • 全结肠切除组：每百人年发生率6.1
  • 内镜切除组：每百人年发生率13.7，显著高于全结肠切除组
• 推荐意见5：CD合并急腹症或非手术治疗无效的消化道大出血，推荐急诊手术
  • 推荐理由：严重并发症危及生命，急诊手术降低病死率

术前评估与围手术期处理

• 推荐意见6：拟手术的CD患者，推荐术前全面评估和预康复后择期手术
  • 推荐理由：筛查危险因素，提高手术成功率，降低并发症风险
  • 术前全面评估
    • 手术并发症危险因素：营养不良、中重度活动性炎症等
    • 术前检查：CTE/MRE、内镜及肠道超声
  • 药物处理
    • 糖皮质激素：术前4周停用或减量
    • 生物制剂：不增加术后总体并发症风险
  • 脓肿处理
    • 初始治疗：口服抗生素联合EEN
    • 直径≥30mm脓肿：首选经皮置管冲洗引流
    • 不适合置管或引流失败：手术引流
  • 营养治疗
    • 有营养风险或营养不良患者：EEN至少6 - 8周
    • 存在限制实施EEN患者：建立EN通道，不足部分PN补充
  • 预康复
    • 目标：转化高风险患者为低风险状态
    • 终点：营养正常、炎症消退等
    • 效果：择期手术降低并发症等风险
• 推荐意见7：合并肠梗阻的CD患者，推荐肠道减压缓解梗阻症状
  • 推荐理由：缓解症状，实现预康复目标
  • 减压方式：经鼻肠梗阻导管优于鼻胃管
  • 治疗效果：缓解症状，促进EEN治疗
• 推荐意见8：择期手术的CD患者，推荐遵循加速康复外科理念
  • 推荐理由：促进康复，减少并发症
  • 实施效果：加快胃肠功能恢复，缩短住院时间
  • 预防VTE：术前评估，高风险患者抗凝治疗

手术方式

• 推荐意见9：无明确禁忌证的CD患者，推荐腹腔镜等微创手术
  • 推荐理由：创伤小、恢复快等
  • 手术优势：降低并发症、住院时间等
  • 复杂及复发性手术：安全性和可行性可接受
• 推荐意见10：小肠病变手术方式选择
  • 病变范围局限：首选病变肠段切除
  • 多节段、长段或剩余小肠有限：综合采用肠切除与狭窄成形术
  • 小肠或回结肠吻合：推荐吻合器侧侧吻合术
  • 手术疗效：肠切除术降低复发率和再手术率
  • 吻合优势：降低吻合口漏、复发率和再手术率
• 推荐意见11：CD合并肠内瘘手术
  • 推荐切除原发病灶，受累器官根据情况选择修补或切除
  • 推荐理由：肠内瘘是穿透性病灶侵犯所致，关键是切除原发病灶并依据情况治疗
  • 研究证据：多项回顾性研究显示不同类型肠内瘘手术治疗情况及效果
• 推荐意见12：CD小肠切除
  • 遵循节约肠管原则，以肉眼无病变部位为切缘，不扩大切除范围
  • 术中发现无症状狭窄或非穿透性炎症病变，首选术后药物治疗
  • 推荐理由：扩大切除不能减少复发，增加短肠综合征风险
  • 研究证据：多项研究表明切缘病理特征与复发相关，广泛切除不能降低复发率，术后药物可控制残留病变
• 推荐意见13：广泛肠系膜切除和对系膜缘吻合
  • 临床证据不充分，根据术者经验及患者情况酌情选择
  • 推荐理由：研究结果存在争议，需权衡风险与获益
  • 研究证据：不同随机对照试验对广泛肠系膜切除降低复发率结果不一，Kono - S吻合术降低复发效果也有争议
• 推荐意见14：预康复未达标CD手术患者
  • 综合考虑全身及腹部状况，采用肠造口术减少吻合口并发症
  • 推荐理由：避免肠吻合可减少并发症和再手术率
  • 研究证据：多项研究显示肠吻合并发症情况及肠造口术可降低吻合口漏风险
• 推荐意见15：术后有造口高排量风险CD手术患者
  • 肠造口同时建立肠液回输途径，术后管饲肠内营养助于回输
  • 推荐理由：肠液回输可减少体液等丢失，管饲营养改善营养促进肠功能恢复
  • 研究证据：前瞻性队列研究和回顾性研究显示肠液回输效果
• 推荐意见16：伴有幽门或十二指肠梗阻狭窄型CD
  • 内镜治疗失败或禁忌，推荐狭窄成形手术，无法实施选短路手术
  • 推荐理由：狭窄成形手术并发症低、疗效肯定，短路手术可作替代
  • 研究证据：系统回顾和多项回顾性研究显示内镜治疗及手术治疗效果
• 推荐意见17：结肠CD手术患者
  • 根据病变范围选择节段性结肠切除、结肠次全切除或全结肠切除术
  • 推荐理由：节段性切除在控制复发方面与全结肠切除相当，但并发症等方面更优
  • 研究证据：多项回顾性研究和荟萃分析显示不同术式治疗效果
• 推荐意见18：药物治疗失败的广泛结肠CD患者
  • 合并难治性直肠炎或肛门功能丧失，推荐全结肠直肠切除及永久性回肠造口术
  • 直肠炎症可控、有生育需求、保肛意愿强，可考虑保留直肠
  • 部分严格筛选小肠未受累且直肠炎症可控患者，可实施全结肠直肠切除加回肠储袋肛管吻合术
  • 推荐理由：兼顾复发风险、长期结局和生活质量
  • 研究证据：多项回顾性研究和系统综述显示不同术式复发率、不孕风险、储袋失败率等情况

预防术后复发

• 规范化管理：存在复发危险因素的患者，术后恢复良好时及时启动药物治疗
• 复发危险因素：疾病特征（吸烟、年轻发病等）、手术病理学特征、既往肠道手术史及残留病变
• 药物治疗窗口期：术后2 - 4周
• 内镜检查：术后6个月或出现复发症状时进行
• 治疗药物监测：指导药物调整，降低内镜复发风险

肛周CD

规范化评估

• 评估对象：所有确诊或疑诊CD的患者
• 病变类型：瘘管性病变（肛瘘、直肠阴道瘘）和非瘘管性病变（肛周皮赘等）
• 评估要素：病史、疾病分型和活动度、解剖特征、括约肌功能
• 影像学检查：首选盆腔或直肠增强MRI，受限可用经肛直肠腔内超声
• 评估工具：Cardiff分类、PDAI、Van Assche评分、MAGNIFI - CD指数
• 分类系统：ToPCLASS分类系统提供精准分层管理

非手术治疗

• 适用病变：肛周皮赘、肛管溃疡、外阴转移性CD及症状性痔
• 治疗方法：控制活动性CD，结合饮食调节和局部外用药
• 手术时机：CD缓解期，非手术治疗失败或影响肛周护理时考虑

瘘管切开术

• 适用情况：未愈合的皮下瘘、低位括约肌间或经括约肌瘘，直肠炎症控制且无肛门失禁风险
• 疗效：长期愈合率较高，但有肛门失禁风险

外科引流与生物制剂治疗

• 感染控制：充分外科引流控制pFCD合并的肛周感染
• 生物制剂启动：感染控制后尽早启动

标准治疗方案

• 推荐方案：生物制剂联合非切割挂线治疗复杂pFCD
• 不推荐方案：单一治疗手段（药物或挂线引流）或切割挂线

引流挂线拆除

• 评估方法：采用MRI评估瘘管纤维化程度
• 预测指标：纤维化程度超60%或MAGNIFI - CD指数低于6分

复杂肛瘘治疗

• 治疗手段：经直肠推移瓣手术和经括约肌间瘘管结扎术
• 联合治疗：联合生物制剂可改善效果

不推荐常规治疗

• 治疗手段：纤维蛋白胶、肛瘘栓、瘘管激光闭合术、视频辅助瘘管治疗术
• 原因：缺乏高质量、长期随访研究支持

异体脂肪来源间充质干细胞治疗

• 疗效争议：多项研究显示有较好疗效，但近期研究结果提出挑战

CD相关直肠阴道瘘

• 推荐意见：首选药物治疗；药物治疗不佳且症状明显者，推荐在经验丰富的外科中心手术治疗（证据等级：Ⅱ~Ⅲ，推荐强度：强推荐）
• 推荐理由：抗TNF-α单抗疗效与手术相当，手术致残风险高
• 药物治疗：抗TNF-α单抗治疗完全缓解率41%，部分缓解率21.8%；药物联合手术治疗，完全缓解率44.2%，部分缓解率20.9%
• 手术治疗：瘘口愈合率50%~75%；不同术式疗效有差异，如经腹直肠切除吻合术成功率49.0%等

有症状的肛管直肠狭窄

• 推荐意见：首选药物治疗联合麻醉下扩肛；器械扩肛、内镜治疗失败的纤维化狭窄建议手术（证据等级：Ⅲ，推荐强度：弱推荐）
• 推荐理由：抗TNF-α单抗联合器械扩肛可控制狭窄进展；严重纤维化狭窄可手术，失败则直肠切除联合永久性造口
• 局部干预：麻醉下器械扩张，从最大直径扩肛器开始，逐渐扩张到16 - 18 mm
• 手术方式：短段纤维性狭窄可考虑H - M狭窄成形术；难治性狭窄可考虑经肛直肠狭窄后侧弧形切除术

药物难治性直肠炎和复杂pCD患者

• 推荐意见：建议实施转流性肠造口术（证据等级：Ⅱ，推荐强度：弱推荐）
• 推荐理由：可改善症状和生活质量，但造口还纳率低，部分患者需直肠切除
• 临床结局：60.5% - 63.8%患者术后早期肛周症状缓解；仅16.6% - 21%患者最终恢复肠道连续性；34% - 41.6%患者最终需直肠切除术

难治性肛周病变或pCD相关恶性肿瘤患者

• 推荐意见：建议行直肠肛门切除术（证据等级：Ⅱ~Ⅳ，推荐强度：弱推荐）
• 推荐理由：可改善生活质量；术前控制感染，选择经括约肌间入路降低会阴创面不愈合风险
• 危险因素：pCD发病年龄>30岁、肛瘘为首发表现、肛周病变发作次数≥3次、直肠受累
• 会阴创面愈合：术后6个月和12个月愈合率分别为65%和70%
• 恶性肿瘤风险：肛周病变使肛管直肠恶性肿瘤风险提高9.36倍；CD癌变患者术后1年和5年生存率分别为87.5%和65%

展望

• 治疗目标转变：从处理并发症向维持长期缓解、保全器官功能与提高生活质量转变
• 全程管理：以内科治疗为基石，外科治疗科学界定干预目的与时机
• MDT模式：在外科决策与围术期管理中发挥关键作用，提升综合诊治水平